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INTRODUCCIÓN
La gonartrosis afecta más al sexo femenino. Es el subtipo de artrosis que produce mayor discapacidad funcional. La prevalencia de la gonartrosis por encima de los 60 años presenta llamativas variaciones geográficas que oscilan entre un 6% y un 43% en la población general, con un claro incremento según avanza la edad (Peña Ayala AH, 2007).
La artrosis fue considerada anteriormente una enfermedad puramente degenerativa. Pero su patogenia es mucho más compleja. Los factores de riesgo para su desarrollo son la edad, el peso corporal, la sobrecarga mecánica. No obstante, hoy en día sabemos que existen también otros factores proinflamatorios que contribuyen en la aparición de la artrosis. Dichos factores desencadenan la producción de las enzimas proteolíticas, que causan la degradación de la matriz extracelular, y dan como resultado la destrucción articular (Loeser RL, 2016).
FACTORES DE RIESGO (Kalunian KC, 2017)
· Edad.
· Sexo femenino/masculino.
· Obesidad.
· Ausencia de osteoporosis.
· Ocupación diaria y actividades deportivas.
· Traumatismos previos.
· Genética.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (Doherty M, 2017)
La artrosis de miembros inferiores es más frecuente en pacientes mayores de 50 años. El síntoma principal es el dolor. El dolor inicialmente es intermitente y aparece solamente en relación con grandes esfuerzos físicos. Con el paso del tiempo se hace cada vez más constante, desencadenándose cada vez con menor esfuerzo físico. Inicialmente aparece de día, pero en las fases más avanzadas el dolor también puede presentarse de noche. Los pacientes se suelen quejar de más dolor sobre todo por las tardes, con la carga acumulada, pero también por la mañana al despertarse. El dolor se localiza en la región afectada. Generalmente es de características mecánicas. Puede acompañarse de cierto grado de rigidez matutina que no suele exceder los 30 minutos. Los pacientes pueden presentar episodios autolimitados de tumefacción de la articulación, que hacen sospechar enfermedad microcristalina asociada. En varios estudios se ha desmentido la teoría sobre que la presencia de condrocalcinosis en la rodilla cause mayor progresión de artrosis (Neogi T, 2006). En múltiples ocasiones se realiza el diagnóstico accidental de gonartrosis en base a los hallazgos en la radiología simple, realizada por otro motivo en pacientes asintomáticos.
La afectación puede ser en varios compartimentos de la rodilla, que se pueden combinar entre sí. El compartimento femorotibial medial, lateral y femoropatelar. Dependiendo de cuantos compartimentos afecta la nominación de afectación es de mono, bi o tricompartimental. Así como puede ser uni o bilateral, siendo la forma bilateral la forma más característica de aparición. Generalmente la forma unilateral o la gonartrosis que afecta a pacientes jóvenes, suele estar relacionada con algún proceso mecánico: lesión previa, rotura de menisco, traumatismo.
DIAGNÓSTICO Se basa en la conjunción de manifestaciones clínicas, hallazgos en la exploración y signos radiológicos. Los valores de laboratorio suelen estar dentro de la normalidad. A pesar de ser un proceso muy frecuente, es un error atribuir cualquier síntoma articular a la artrosis, siendo fundamental realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras enfermedades reumatológicas antes de establecer el diagnóstico de artrosis (Morgado I, 2005).
Existen criterios diagnósticos propuestos por el Colegio Americano de Reumatología, que tienen una excelente precisión en la identificación de pacientes con gonartrosis (Altman R, 1986).
Clasificación de la gonartrosis:
Forma primaria o idiopática: no asociada a otras enfermedades (la más frecuente).
Forma secundaria: asocia condiciones que aumentan el riesgo de gonartrosis:
Postraumática (fractura de los cóndilos femorales, rótula o platillos tibiales; roturas meniscales).
Posinfecciosas.
Posquirúrgicas (meniscectomías).
Inflamatorias (artritis reumatoide) o metabólicas (gota, condrocalcinosis).
Osteocondritis disecante.
Necrosis ósea avascular de los cóndilos femorales.
Desviaciones axiales de los miembros inferiores.
Pruebas complementarias
1. Datos de laboratorio.
Alteraciones analíticas: no suelen existir. Habitualmente los parámetros de actividad inflamatoria, como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva, suelen ser normales, o a lo sumo algo elevados durante las fases inflamatorias.
El líquido articular: suele presentar características normales (color amarillo transparente). La celularidad es por lo general inferior a 2.000 células/ml y las cifras de glucosa y de proteínas dentro de los límites normales.
2. Pruebas de imagen.
Radiología simple
Es importante a tener en cuenta, que los cambios en la radiología no se correlacionan con los síntomas clínicos, y que tienden a sobreestimar la prevalencia de la enfermedad. Utilizamos un sistema de graduación de los cambios radiológicos desarrollado por Kellegren y Lawrence en 1957 (tabla 1). Este índice tiene en cuenta la presencia de osteofitos, esclerosis subcondral y la disminución del espacio articular. De todos los parámetros el que tiene mayor valor predictivo para la necesidad de cirugía protésica es la disminución del espacio articular.
Otras pruebas de imagen: la ecografía y la resonancia magnética son técnicas de imagen que permiten valorar toda la articulación en conjunto. Nos permiten evaluar el derrame articular, el grosor del cartílago, ligamentos, tendones, médula ósea y la afectación periarticular. La ecografía nos permite con rapidez diagnosticar la presencia de un posible componente inflamatorio o de un quiste de Baker. La resonancia magnética no se utiliza de rutina para el diagnóstico de la gonartrosis, se utiliza como técnica complementaria.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de la gonartrosis no es difícil en pacientes adultos mayores con sintomatología de dolor, cierto grado de rigidez matutina, crepitante con la movilización, reactantes de fase aguda normales, osteofitos en la radiología simple y con líquido sinovial no inflamatorio. El diagnóstico se puede complicar en pacientes con la clínica menos característica.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA GONARTROSIS
Definición de los grados de gonartrosis:
Leve: pacientes con este grado de afectación suelen tener un grado de dolor leve, y suele ser intermitente. Relativamente buena calidad de vida con funcionalidad de la articulación conservada.
Moderada y severa: pacientes con estos grados de afectación presentan un dolor persistente, importante disminución de la funcionalidad de la articulación, e importante limitación en la calidad de vida.
Todos los pacientes deberían ser informados con detalle sobre en lo que consiste la enfermedad, la experiencia previa con los tratamientos y sobre las alternativas terapéuticas de las que disponemos actualmente. Es muy importante aclarar los conceptos de la enfermedad, porque una mala interpretación de ciertas declaraciones como que el deporte empeora el cuadro o que inevitablemente irá a peor, puede atenuar el resultado del tratamiento. La educación de los pacientes sobre la enfermedad puede completarse con materiales escritos sobre la enfermedad. Crear expectativas positivas a la vez que realistas ayuda a la buena adherencia al tratamiento.
El abordaje terapéutico se basa en el grado de la enfermedad, y se revisará en otra publicación.
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