Tratamiento Farmacológico - Lumbalgia Aguda Inespecífica

Terapia de primera línea.- si se usa farmacoterapia, sugerimos como primera opción un esquema de tratamiento a corto plazo de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: comenzamos el tratamiento con AINE en pacientes con dolor lumbar agudo sin contraindicaciones para esta terapia. Existen muchas opciones de AINE.

Los AINE proporcionan un alivio sintomático para el dolor lumbar agudo moderado. En una revisión sistemática de 2008 y un metanálisis de 11 ensayos aleatorios, la mejoría sintomática global después de una semana fue moderadamente mayor para los pacientes con dolor lumbar agudo tratados con AINE en comparación con placebo (razón de riesgo [RR] 1.19; IC del 95%: 1.07-1.35). Sin embargo los AINE se asociaron con más efectos secundarios en comparación con placebo o paracetamol.

Los AINE pueden tener efectos adversos renales, gastrointestinales y cardiovasculares significativos y pueden estar contraindicados en algunos pacientes. Todas las toxicidades de los AINE son más comunes en pacientes mayores.

Las diferentes clases de AINE y estrategias para la prevención de efectos adversos se informarán en otra publicación.

Beneficio limitado del paracetamol: el paracetamol se ha considerado históricamente una opción para la terapia de primera línea en el dolor lumbar. Sin embargo, la evidencia de eficacia se ha mezclado en el pasado, y una revisión Cochrane de 2016 concluyó que había evidencia de alta calidad de que el paracetamol no mostró ningún beneficio en comparación con el placebo en el dolor lumbar agudo. Por lo que no lo recomendamos como terapia inicial para la mayoría de los pacientes con lumbalgia aguda. Sin embargo, en pacientes seleccionados para quienes no hay alternativas seguras y el paracetamol resulta elegible por tener menos potencial dañino, creemos que es razonable considerarlo dentro del esquema de terapia de inicio.

La hepatotoxicidad es la principal preocupación con el uso de paracetamol. El riesgo de lesión hepática está relacionado con la dosis (>3 g por día), pero la dosis que causa toxicidad puede variar de un paciente a otro. Los factores que pueden predisponer a los pacientes a la hepatotoxicidad incluyen la ingestión crónica de alcohol, los medicamentos que afectan el sistema enzimático del hígado del citocromo P450 (por ej. CYP2E1), la desnutrición y la edad avanzada. En pacientes con factores de riesgo de hepatotoxicidad, recomendamos limitar el paracetamol a ≤2 g por día. Muchos analgésicos combinados, tanto recetados como de venta libre, contienen paracetamol por lo que la dosis total debe tenerse en cuenta cuando los pacientes toman múltiples medicamentos.

Otros posibles efectos adversos que se han asociado con el paracetamol incluyen la enfermedad renal crónica, la hipertensión y la enfermedad de la úlcera péptica.

Terapia de segunda línea.- para pacientes con dolor refractario (persistente) a la farmacoterapia inicial, sugerimos la adición de un relajante muscular no benzodiacepínico. En pacientes que no pueden tolerar o tienen contraindicaciones para los relajantes musculares, combinar AINE y paracetamol es otra opción, aunque hay pocos datos que respalden el uso de esta combinación.

Combinación con relajantes musculares: los relajantes musculares son un grupo diverso de medicamentos con efectos fisiológicos similares, que incluyen analgesia y cierto grado de relajación del músculo esquelético o alivio del espasmo muscular.

Los pacientes que pueden tolerar los posibles efectos sedantes de estos medicamentos pueden beneficiarse de la adición de un relajante muscular no benzodiacepínico a la farmacoterapia inicial con AINE o paracetamol. Generalmente no comenzamos estos medicamentos como terapia inicial, ya que tienden a tener efectos secundarios sedantes que limitan la capacidad de los pacientes para trabajar o conducir. Los riesgos de estos agentes aumentan con la edad, y estos agentes deben usarse con precaución en adultos mayores.

• Eficacia: los relajantes musculares proporcionan un alivio sintomático para los pacientes con dolor lumbar agudo. Una revisión sistemática de 2003 encontró evidencia de alta calidad de que los relajantes musculares no benzodiacepínicos son más efectivos que el placebo para el alivio a corto plazo del dolor lumbar agudo (RR 0,80; IC del 95%: 0,71 a 0,89).

• Efectos adversos: los principales efectos adversos (sedación, mareos) de los relajantes musculares se relacionan con su actividad anticolinérgica en el sistema nervioso central; es más probable que sean de mayor problema en pacientes mayores.

Dolor refractario o severo.- la evidencia para apoyar el uso de opioides en el dolor lumbar agudo es limitada. Estos agentes deben reservarse para pacientes que no tienen un alivio adecuado o tienen contraindicaciones para otros agentes.

Opioides: Si se usan opioides para el dolor lumbar agudo, la duración de la terapia debe ser breve. Estamos de acuerdo con una recomendación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de 2016 que limita la duración de la terapia con opioides para el dolor agudo a menos de tres días para la mayoría de los pacientes, a menos que las circunstancias justifiquen claramente una terapia adicional. Incluso en esos casos, rara vez se necesitan más de siete días.

Existen pocos datos sobre la eficacia y la seguridad de los opioides para el dolor lumbar agudo. La mayoría de los estudios de opioides se centran en el dolor de espalda crónico y no son generalizables al dolor de espalda agudo. Un ensayo aleatorizado en pacientes que acudieron al servicio de urgencias con ≤2 semanas de dolor lumbar agudo, no traumático y no radicular no encontró diferencias en el dolor o la discapacidad después de siete días de un AINE solo en comparación con AINE más oxicodona/paracetamol.

Los efectos adversos de los opioides incluyen sedación, confusión, náuseas y estreñimiento. La depresión respiratoria es un problema a dosis más altas, pero rara vez a las dosis utilizadas para el dolor lumbar agudo. Como con todos los medicamentos, los pacientes mayores son más susceptibles a los efectos secundarios. Se debe recomendar a los pacientes que reciben medicamentos combinados que contienen paracetamol o AINE que no los usen simultáneamente con analgésicos de venta libre sin revisar cuidadosamente el contenido con un profesional de la salud.

El mal uso o abuso es una preocupación con los opioides. Muy raro que se presente adicción con la prescripción a corto plazo para el dolor agudo, pero es más común en pacientes que usan opioides para el tratamiento del dolor de espalda crónico.

No olvides seguirnos en la última publicación sobre este tema para analizar como se realiza la prevención, cuál es el pronóstico y en que influye la educación al paciente que padece lumbalgia aguda inespecífica